130-05-39
Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение, изменение, аннулирование
адреса объекта адресации"

                                                                                   Администрация Сысертского городского
                                                                                  округа
                                                                                 от _________________________________
                                                                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                                                _____________________________________
                                                                                заявителя физического лица,
                                                                                _____________________________________
                                                                                          реквизиты документа,
                                                                                    удостоверяющего личность,
                                                                               _____________________________________
                                                                                  наименование юридического лица,
                                                                               _____________________________________
                                                                                      ОГРН, ИНН юридического лица,
                                                                                  почтовый адрес для получения ответа,
                                                                               _____________________________________
                                                                                    адрес электронной почты, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении технической ошибки

    Сообщаю об ошибке, допущенной при оказании муниципальной услуги:
___________________________________________________________________________
Записано: _________________________________________________________________
Правильные сведения: ______________________________________________________
Прошу исправить допущенную техническую ошибку.
Приложение: _______________________________________________________________            ___________________________________________________________________________

Прошу  информировать  меня  о  результате рассмотрения настоящего заявления
(отметить выбранный вариант):
┌─────┐
│     │ почтовым отправлением по адресу: __________________________________
└─────┘
┌─────┐
│     │ по телефону: ______________________________________________________
└─────┘
┌─────┐
│     │ по электронной почте:  ____________________________________________
└─────┘
    Сообщаю,  что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года
N  152-ФЗ  "О  персональных данных" я даю согласие на обработку, а также, в
случае   необходимости,   передачу   моих  персональных  данных,  в  рамках
действующего законодательства.

"__" ____________ 20__ года _______________________________________________
 (дата подачи заявления)                (подпись, расшифровка)